Amasra’daki maden ocağında yaşanmış olan patlamaya ilişkin İl Güvenlik Müdürlüğünce hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan 270 sayfalık fezlekenin ayrıntıları ortaya çıktı.Fezlekede, patlamadan yaralı kurtulan madenciler ve yakınları, aynı ve öteki vardiyalarda çalışan madenciler, yaşamını kaybeden madencilerin yakınları ile şüpheli ve patlamada kusuru görülenlerin aralarında olduğu 350 kişinin ifadeleri ile denetim raporlarının sonuçlarına yer verildi.
TÜM SENSÖRLER DEVRE DIŞI KALDI
Vaka günü saat 17.56 itibarıyla ocak içindeki (CH4-27) kod numaralı metan gazı yoğunluğunu gösteren sensörün ölçüm değerlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın istikrarlı şekilde devam etmiş olduğu (1.69), saat 18.10 itibarıyla sensör değerinin 0.00 seviyesine indirilmiş olduğu aktarılan fezlekede, bunun sonrasında patlamanın etkisiyle tüm sensörlerin dönem dışı kaldığının anlaşıldığı açıklandı.Fezlekede, kömür üretimi için dinamitle kontrollü patlatma yapıldığı süre ortamda ani karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, dinamit patlaması neticesinde ortama aynı anda metan gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
“ARIZAYA RAĞMEN ÜRETİM GÖREVLİLERİNİN OCAĞA İNDİĞİ ANLAŞILMIŞTIR”
Fezlekede, “Merkezi Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası görevlilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, veri alınamıyor.” şeklinde açıklamalarının bulunmuş olduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair herhangi bir açıklamanın bulunmadığının tespit edilmiş olduğu, en yakın havalandırma vantilatörlerinin birisinin kafi çalışmadığının ve 2 değerinin altındaki serinletici değerinin temiz havayı gönderme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.Üretim görevlilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı merkez seyretme sistemine bildirdiği sadece bu vardiyada iş güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın üretim görevlilerinin ocağa indirilmiş olduğu, elektromekanik ve onarım tarama görevlilerinin arızaları gidermediği ek olarak mecburi hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır” ifadesine yer verildi.Belirtilen hususlardan görevli kişilerin görevlerini dikkatsizlik ettiklerinin değerlendirildiği aktarılan fezlekede, 14 Ekim’de saat 17.52 sıralarında lağım (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, akabinde saat 18.09’da metan patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
“ZAFİYET VE İHMAL NOKTASI…”
Her türlü metan yükselmesinin; takip, değerlendirme ve analize doğal olarak tutulması gerekirken, basit bir vaka şeklinde karşılandığının görüldüğü bilgisine yer verilen fezlekeye, şöyleki devam edildi:Bir tek yüzde 1 (uyarı) yüzde 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve sonucu haricinde yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde değerlendirilmesi ve çözümleme edilmesi gerekirken düzgüsel bir taş kırma işlemi yada inşaat işlemi şeklinde işçilerin karar ve gereksinimlerine bırakılması, başlı başına zafiyet ve dikkatsizlik noktasıdır.“Her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine karşın incelenen vakada bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür.” ifadesi yer alan fezlekede, maden işçilerinin, oksijen maskesi takma eğitimini almadıkları halde kağıt üstünde almış şeklinde gösterildiklerinin anlaşıldığı açıklandı.
“GÖSTERMELİK TEDBİRLER ALINMIŞ”
Ocak içindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların zamanında giderilmediğine işaret edilen fezlekede, vardiyalarda görevli mühendis ve şef statüsündeki personelin ocağa inmedikleri, bazı personelin ise ocağa inmedikleri halde ocağa inmiş şeklinde gösterildiklerinin belirlendiği anlatıldı.Fezlekede, “işletmede meydana getirilen denetlemeden ilkin haber geldiği, göstermelik tedbirlerin alındığı, üretimin artırılması için baskı yapıldığı ve yapılacak onarım ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya inen personelin kendi lambalarının haricinde başka çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve ocak içinde bulunuyorlarmış şeklinde gösterdikleri”nin anlaşıldığı aktarıldı.Gaz seyretme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle meydana getirilen eski tarihindeki dahili telefon kayıtları incelendiğinde aynı bölgede lağım emek harcaması yapıldığında metan seviyesinin uyarı/alarm seviyesine çıkmış olduğu, baca içinde istenmeyen metan birikiminin olduğu anlatılan fezlekede, “Bu bölgenin metan birikimi açısından sorunlu bulunduğunun bilinmesine karşın lüzumlu havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır.” bilgisi yer aldı.
HAVALANDIRMA VANTİLATÖRÜ DEĞERLERİ 355 KEZ ALARM VERMİŞ
Fezlekede, havalandırma vantilatörü değerlerinin, 13 Ekim saat 23.43 ile 14 Ekim saat 18.49 aralığında 355 kez alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesini gösterdiği vurgulandı.Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği “seyretme merkezi”nde ocak içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde minimum iki görevli bulunması gerekirken, bir görevlinin bulunmuş olduğu aktarılan fezlekede, vaka günü seyretme merkezinde çalışan bir görevlinin, komünikasyon aygıtları ve gaz sensörü seyretme verilerini bir arada takiple kullanamadığı/kullanmasının mümkün olmadığı, lüzumlu personel planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve dikkatsizlik bulunduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
“KAÇINILMAZ KILDI”
Fezlekede, şu ifadeler yer aldı:Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden anlatmak mümkündür. Kaide ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir süredir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sağlığı ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. Personelin yetkin ve ölçü ekibe uygun olmaması, hatta müessesede 43 senedir görevli olan müdür yardımcısının iş yaşamı süresince yer altına asla girmediğini beyan etmiş olması ve benzeri birçok mevzu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ek olarak yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için lüzumlu analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanmış olan patlama vakasını kaçınılmaz kılmıştır.
Yoruma kapalı.